Nom

Prénom

Adresse

Téléphone

Courriel

Je veux participer sportivement (Prévoir une participation de 1€ à donner sur place)
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Mon âge

Je veux constituer un binôme avec une personne de l’Arche Les Sapins :
—Veuillez choisir une option—OuiNon

O En vélo —Veuillez choisir une option—OuiNon
Ma commune de départ :
—Veuillez choisir une option—Barbezieux (8h)Saint Aulais (8h20)Brie (8h40)Deviat (9h15)Nonac (départ parcours enfants) (10h)Saint Eutrope (10h20)Montmoreau (10h40)

Ma commune d'arrivée :
—Veuillez choisir une option—Saint AulaisBrieDeviatNonacSaint EutropeMontmoreau (arrivée parcours enfants)Maumont

J’ai besoin d’un véhicule pour m’emmener de : —Veuillez choisir une option—BarbezieuxMontmoreauAubeterre jusqu’au lieu du départ
J’ai besoin d’un véhicule pour m’emmener de mon lieu d’arrivée jusqu’à —Veuillez choisir une option—MaumontAubeterre

O En marchant —Veuillez choisir une option—OuiNon
Ma commune de départ :
—Veuillez choisir une option—Maumont (12h)Pillac (13h30)

Ma commune d'arrivée :
—Veuillez choisir une option—PillacAubeterre

J’ai besoin d’un véhicule pour m’emmener de : —Veuillez choisir une option—BarbezieuxMontmoreauMaumontAubeterre jusqu’au lieu du départ
J’ai besoin d’un véhicule pour m’emmener de mon lieu d'arrivée à Aubeterre : —Veuillez choisir une option—OuiNon

O En canoé —Veuillez choisir une option—OuiNon
A Aubeterre à partir de 15h30 —Veuillez choisir une option—OuiNon

Au terme de la journée, j'aurais besoin d'un véhicule pour revenir à :
—Veuillez choisir une option—BarbezieuxMontmoreauMaumont

Je veux participer en assurant le transport des participants
Nombre de places disponibles dans mon véhicule (chauffeur non compris) :
Possibilité de transporter des vélos : —Veuillez choisir une option—OuiNon
Si oui, nombre :

Trajets que je peux effectuer :

Depuis : —Veuillez choisir une option—BarbezieuxSaint AulaisBrie sous BarbezieuxDeviatNonacSainte EutropeMontmorauMaumontPillacAubeterre
Jusqu'à :—Veuillez choisir une option—BarbezieuxSaint AulaisBrie sous BarbezieuxDeviatNonacSainte EutropeMontmorauMaumontPillacAubeterre
Nombre de fois :

Je veux participer en accueillant dans une commune et en proposant du ravitaillement et des encouragements
Nom de la commune :—Veuillez choisir une option—BarbezieuxSaint AulaisBrie sous BarbezieuxDeviatNonacSainte EutropeMontmoreauMaumontPillacAubeterre

Même sans faire de sport :
O Je serai présent au pique-nique à Maumont : —Veuillez choisir une option—OuiNon
O Je serai présent à la messe à Aubeterre : —Veuillez choisir une option—OuiNon
O J'accepte de participer à un stand " massage " pour les sportifs à l'arrivée à Aubeterre —Veuillez choisir une option—OuiNon

Droit à l'image :
J'autorise —Veuillez choisir une option—OuiNon
le doyenné Sud Charente à reproduire et exploiter mon image fixée dans le cadre de photographies et vidéos pour la prestation de la promotion et la communication du Triathlon Solidaire du Sud Charente 2021. Cette autorisation est valable pour une utilisation sur tous les supports matériels et immatériels, en tous formats connus ou inconnus à ce jour, et notamment, sans que cette liste ne soit exhaustive : support papier, numériques, audiovisuel, et par tous moyens inhérents a ce mode de communication (sites internet, tracts, presse, etc).

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